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その場合、受理票は郵送でお送りしますので、 必ずご住所をお書きください。

年齢      
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性別      
男  女       
職業      
検査  看護  救急  研究  医師  学生  販売  その他       

勤務先      

所属      

勤務先電話番号      
(半角数字で入力してください)      

勤務先郵便番号      
〒  (半角数字で入力してください)      
勤務先住所@     

勤務先住所A      

ご自宅または携帯の電話番号(必須) 急ぎの連絡をさしあげる場合があります。     
(半角数字で入力してください)      


ご自宅あてに受理票の郵送を希望される方は下記にご記入ください。      
(記入のない場合は勤務先にお送りします。)     

自宅郵便番号      
〒  (半角数字で入力してください)      
自宅住所@     

自宅住所A      



弊社の研修への参加回数    はじめて 1回 2回以上      
 過去のNECメディカルシステムズ研修所の研修への参加も含めて。     

該当の検査の経験は      ない 少しある かなりある      

研修参加費のお支払い方法   当日現金で支払い 事前振込希望      
 ご指定がない場合は当日現金でいただきます。事前振込希望の場合は折返しご案内をさしあげます。       

領収書のあて先         個人名  勤務先名       
 事前に用意しますので、必ずご指定ください。ご指定がない場合は個人名で発行します。       

通信欄:他の参加者名、その他のご用件はこちらにお書きください。
       12誘導心電図コース、および脳波基礎コース、マスターコースにご参加の方で、 割引対象になる方
        (今年度内【4月〜3月】に複数回参加)は、過去の参加日と会場名をお書きください。    
  


             
               
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